主诉：（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
入院诊断：入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。
记录审阅者签名：签名应写在病历后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。
复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助助检查结果，诊断及意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断，处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。